学校名称： 年 月 日
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姓名 |
性别 |
报名号 |
照片 |
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班级 |
班主任签名 |
残疾证 编号 |
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原因 |
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医 院 证 明 |
医生（签名）：
年 月 日 |
家 长 签 名 |
父（母）： 联系电话： 年 月 日 |
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学 校 意 见 |
校长（签名）： 年 月 日 |
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县 区 意 见 |
县区（盖章）： 年 月 日 |
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注：（1）本表一份，报县区招办备案。（2）医院若另出具证明，可将证明及相关检验报告贴附在有关栏内。
山西省阳泉市行政区规划简介：
截至2018年3月，阳泉市辖平定县、盂县两县及城区、矿区、郊区三区。平定县辖8个镇、2个乡、7个社区和322个村；盂县辖8个镇、6个乡、453个村；城区辖1个镇、6个街道，14个村、50个社区；矿区辖6个街道、38个社区、18个村；郊区辖3个镇、4个乡、147个村。阳泉市人民政府驻城区南大街23号。